Embarazo heterotópico con las nuevas técnicas de reproducción asistida. Reporte de un caso / Heterotopic pregnancy with the new techniques of assisted reproduction. Case report

Resumen Mujer infértil, de 39 años, con diagnóstico de disminución de la reserva ovárica. Tenía 4 intentos previos de fertilización in vitro, sin éxito. Se le realizó fertilización in vitro con donación de óvulos. Fueron transferidos 2 embriones, y la paciente resultó embarazada. Dos semanas después se efectuó un ultrasonido vaginal y se encontró un saco gestacional intrauterino, con embrión y actividad cardiaca. El embarazo evolucionó bien hasta 3 semanas después de la prueba de embarazo, cuando presentó dolor en la fosa iliaca izquierda. Al revisarla se encontró resistencia muscular y rebote en la zona referida. Se efectuó un ultrasonido vaginal y se encontró un feto intrauterino con actividad cardiaca y embarazo ectópico tubario izquierdo. A la paciente se le practicó una laparotomía con incisión Pfannenstiel y se le realizó una salpingectomía izquierda. Después de la cirugía, fue tratada con inhibidores de las contracciones uterinas. El embarazo evolucionó satisfactoriamente hasta la semana 35, cuando presentó ruptura prematura de membranas. Se le realizó una cesárea y se obtuvo un producto masculino que pesó 2,500 g. El recién nacido desarrolló síndrome de dificultad respiratoria leve e hipertensión de la arteria pulmonar, que fueron tratados con agente surfactante y sildenafil; se le egresó en buenas condiciones.

Abstract We present the case of a 39-year-old infertile woman with the diagnosis of diminished ovarian reserve and a history of four previous attempts of in vitro fertilization, which were unsuccessful. She was treated by means of in vitro fertilization with oocyte donation, two embryos being transferred. Two weeks after embryo transfer, the pregnancy test was positive. Two weeks later a vaginal ultrasound was performed, finding an intrauterine gestational sac, within which an embryo with cardiac beat was detected. The pregnancy had a normal evolution until three weeks after the pregnancy test when the patient presented with left-sided lower abdominal pain. On examination, guarding and rebound signs in the left iliac fossa were positive. A vaginal ultrasound was performed, encountering both an intrauterine fetus with cardiac beat and a left tubal ectopic pregnancy. The patient was treated by means of Pfannenstiel incision laparotomy with a left salpingectomy. After surgery, the patient was treated with uterine contractility inhibitors. The pregnancy progressed without complications until the thirty-fifth week, when the patient presented premature rupture of membranes. A cesarean section was performed obtaining a live male, weighing 2500g. The newborn developed mild respiratory distress and pulmonary artery hypertension, for which a surfactant agent and sildenafil were administered. He was deemed healthy and egressed.

Efecto de las concentraciones séricas de estradiol preovulatorio en la calidad de óvulos y preembriones en pacientes tratadas con fertilización in vitro / Effect of preovulatory estradiol concentrations on oocyte and preembryo quality in patients undergone to in vitro fertilization

El objetivo del presente trabajo fue evaluar si las concentraciones preovulatorias de estradiol sérico obtenidas durante la hiperestimulación ovárica controlada (HOC) tienen efecto en los resultados reproductivos. El estudio incluyó 198 ciclos de tratamiento con fertilización in vitro. Las pacientes fueron divididas en cuatro grupos de acuerdo con los valores de estradiol sérico preovulatorio. Las pacientes con baja respuesta a la HOC tuvieron una reducción significativa en la calidad de los óvulos y preembriones cuando se compararon con pacientes que respondieron más intensamente (P <0.01). En este trabajo la respuesta exagerada a la HOC no afectó los resultados de la fertilización in vitro. Los datos obtenidos indican que la existencia de valores bajos de estradiol sérico el día de la administración de la gonadotropina coriónica humana (hCG) se relacionan con mala calidad de óvulos y preembriones.

Cambios en la relación molecular preovulatoria entre estradiol y progesterona en pacientes sometidas a hiperestimulación ovárica controladas. ¿Pueden usarse como evaluación de la reserva ovárica? / Changes in preovulatory molecular progesterone/estradiol ratio in patients undergone controlled ovarian hyperstimulation. Can be a test of ovarian reserve?

El objetivo del estudio fue evaluar si la relación molecular preovulatoria entre la progesterona y el estradiol tiene cambios dependientes de la edad en pacientes sometidas a hiperestimulación ovárica controlada. Fueron evaluados 180 ciclos de fertilización in vitro convencional. Las pacientes se dividieron en tres grupos: Grupo 1 (pacientes menores de 30 años; n=40), grupo 2 (edad entre 30 y 35 años, n=82), y grupo 3 (edad entre 36 y 40 años; n=58). Se usó supresión hipofisaria con acetato de leuprolide en todos los casos. La relación molecular progesterona/estradiol se determinó con la siguiente fórmula: [Concentración sérica de progesterona (ng/mL) x 3180 (SI x 103) ÷ concentración sérica de estradiol (pg/ml) x 3.671(SI)]. En pacientes mayores de 38.5 años hubo correlación positiva entre el estradiol y la progesterona preovulatorios (R=0.55, R2=0.30) Hubo diferencia significativa en la relación molecular entre el grupo 1 y 2 (P < 0.001), entre el grupo 1 y el 3 (P< 0.0001), así como entre el grupo 1 y los grupos 2 y 3 tomados en conjunto (P < 0.0001). Se concluye que la relación molecular preovulatoria entre progesterona y estradiol disminuye con la edad aun cuando no haya otras evidencias de disminución de la función ovárica. En este trabajo se discute la posibi-lidad de usar este fenómeno para evaluar la función ovárica.

Métodos para la hemostasia de pedículos en histerectomía vaginal asistida laparoscópicamente (LAVH). Evaluación de resultados / Methods of pedicles hemostasia in laparoscopically assisted vaginal hysterectomy (LAVH). evaluation of results

El objetivo del estudio fue evaluar si el uso de diferentes métodos de hemostasia de los pedículos tiene efecto sobre la morbilidad relacionada con la histerectomía vaginal asistida laparoscópicamente (LAVH). Fue realizada una revisión de los casos de 53 pacientes sometidas a LAVH evaluándose el método de hemostasia de los pedículos y la frecuencia de complicaciones. Hubo cinco pacientes con hemorragia transoperatoria y dos con lesión vesical que fueron tratadas satisfactoriamente sin complicaciones. No hubo diferencia significativa en la aparición de hemorragia transoperatoria con respecto al método de hemostasia utilizado. No hubo complicaciones quirúrgicas mayores en el grupo total de pacientes estudiadas. Como conclusión, la LAVH ofrece las ventajas de la cirugía laparoscópica con escasa morbilidad postoperatoria. Todos los métodos utilizados en este trabajo para hernostasia de los pedículos en LAVH se consideran seguros y efectivos para pacientes con las indicaciones más frecuentes para realizar histerectomía.

Efecto de los niveles de interleucina-6 intrafolicular en la secreción de estradiol y progesterona de pacientes tratadas con fertilización in vitro y transferencia de embriones / Effect of the follicul on inter leuking-6 over secretion of either estradiol and progesterone in patients undergone to in vitro fertilization and embryo transfer

El objetivo del estudio fue evaluar la relación entre los niveles intrafoliculares de Interleucina-6 (IL-6) y las concentraciones séricas de estradiol y progesterona en pacientes que reciben hiperestimulación ovárica controlada. Se midieron los niveles intrafoliculares de IL-6 en 15 pacientes tratadas con fertilización in vitro y transferencia de embriones y fueron correlacionados con los valores séricos de estradiol y progesterona. Hubo correlación negativa entre los niveles intrafoliculares de IL-6 y el estradiol y la progesterona. Cuatro de las pacientes lograron el embarazo (tasa de embarazo 26.6 por ciento), una de ellas presentó un aborto espontáneo. Como conclusión, se establece que los niveles elevados de IL-6 en el folículo pueden ser debido a una reacción a la hiperestimulación ovárica controlada y en cierto sentido, a un mecanismo de defensa. Tomando en cuenta la reducción en los niveles de estradiol relacionados con la elevación de IL-6, es probable que exista una reducción sutil en la acción de la aromatasa por acción de la IL-6 y otras citocinas.

"Laparoscopia ginecológica en el Hospital ABC. Análisis de 882 casos" / Gynecological laparoscopy at the ABC Hospital Analysis of 882 cases

Con el objeto de evaluar las indicaciones y evolución clínica de pacientes tratadas con cirugía laparoscópica, se estudiaron los casos de 882 pacientes sometidas a laparoscopia convencional por patología ginecológica, recabándose retrospectivamente las variables pre y postoperatorias. La dismenorrea y la esterilidad fueron las principales indicaciones para realizar el procedimiento, mientras que la endometriosis y los procesos adherenciales constituyeron los hallazgos más frecuentemente detectados. El tratamiento endoscópico fue compatible con una baja frecuencia de complicaciones y corta estancia hospitalaria. Se concluye que la laparoscopia convencional es una técnica eficas y segura para el manejo de la mayor parte de la patología ginecológica

"Utilidad diagnóstica y terapéutica de la cirugía laparoscópica en el abdomen agudo de origen ginecológico" / Diagnostic and therapeutic usefulness of laparoscopic surgery in the gynecological emergencies

El objetivo fue determinar la utilidad de la laparoscopia en el tratamiento del abdomen agudo que se presenta de primera intención al ginecólogo. Se analizaron los casos de 78 pacientes que fueron atendidas en el servicio de Urgencias del Hospital ABC por dolor abdominal y sintomatología relacionada con el aparato reproductivo. La edad de las pacientes fue de 27.7 ñ 6.3 años. Los diagnóstico preoperatorios más frecuentes fueron embarazo ectópico y quiste de ovario, el resto de las pacientes se operó para determinar la etiología de dolor abdominal. El antecedente de embarazo ectópico fue factor determinante de riesgo para el desarrollo ulterior del problema (X2, p<0.05), otros factores condicionantes fueron los antecedentes de esterilidad y enfermedad imflamatoria pélvica. Se encontró patología intraabdominal en 97.4 por ciento de los casos; de estas pacientes 98.6 por ciento presentaba patología ginecoobstétrica. El valor predictivo positivo del diagnóstico preoperatorio fue de 83.3 por ciento y 91.3 en los casos de embarazo ectópico y quiste de ovario, respectivamente. En 25.6 por ciento de los casos la laparoscopia se transformó en cirugía abierta, siendo el hemoperitoneo masivo secundario a embarazo ectópico roto la situación que determinó más frecuentemente esta conducta. Se concluye que la laparoscopia es de utilidad en la mayoría de los casos de abdomen agudo de origen ginecológico. La detección temprana de la patología intraabdominal, especialmente del embarazpo ectópico contribuirá a disminuir la frecuencia de conversión de la cirugía endoscópica en procedimientos abiertos convencionales

"Tratamiento integral del síndrome de hiperestimulación ovárica severo mediante autotransfusión de ascitis e infusión intravenosa de albúmina" / Whole treatment of the severe ovarian hyperstimulation syndrome by means of autotransfusión of ascitic fluid and intravenous infusion of albumin

La forma severa del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) es un proceso grave que puede poner en peligro la vida y se produce ocasionalmente como consecuencia de la inducción de la ovulación. El padecimiento afecta a múltiples sistemas, pero se conoce poco sobre su fisiopatología. El tratamiento consiste en la corrección del desequilibrio hidroelectrolitico, las alteraciones hematológicas y en la prevención de los fenómenos embólicos. La aspiración de líquido produce mejoría notoria en la sintomatología. En este trabajo se evalúa el efecto de la autotransfusión de ascitis y la infusión intravenosa de albúmina en el tratamiento de la forma severa del SHEO

Un modelo murino de síndrome de ovarios poliquísticos: su utilidad para evaluar los efectos de la inducción endoscópica de la ovulación / A murine model of polycystic ovary syndrome: its utility to evaluate the effects of endoscopic induction of ovulation

El objetivo fue evaluar el efecto del tratamiento endóscopico del síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) en un modelo murino inducido con estrógeno de depósito. Se estudiaron tres grupos de ratas con SOP: grupo 1 (n=22) evaluadas exclusivamente por laparoscopia; grupo 2 (n=11) fue efectuada una fulguración en cada ovario durante el procedimiento endoscópico; y grupo 3 (n=10) con tres fulguraciones en cada ovario. Un mes después de la cirugía los animales fueron sacrificados y se realizó estudio de los órganos intraabdominales mediante microscopio quirúrgico y además se efectuó evaluación histológica de las gónadas. Todos los animales tuvieron SOP. Los del grupo 1 no desarrollaron adherencias, mientras que los del grupo 2 las presentaron en 36.6 por ciento de los casos y hubo atrofia gonadal en 18.1 por ciento. El 66.6 por ciento de las ratas del grupo 3 tuvieron adherencias cuando se compararon los grupos 2 y 3 con el grupo 1. Se concluye que el uso de estógeno de depósito es útil para la producción de SOP en animales de experimentación. El procedimiento puede emplearse para estudiar los efectos de la inducción quirúrgica de la ovulación, su utilización en otras condiciones tambien parece ser promisorio

Un punto de vista fisiopatológico del climaterio y la menopausia / A phisiopathologycal a overview of climaterium and menopause

En la actualidad millones de mujeres alcanza una edad suficiente para experimentar la menopausia y sus secuelas. En los últimos años la investigación de eventos asociados con esta época de la vida se ha incrementado notoriamente. La terapia hormonal de reemplazo ha comprobado disminuir la incidencia de enfermedad cardiovascular, osteoporosis y otras complicaciones del hipoestrogenismo. En este trabajo se revisa la endocrinología de la menopausia así como los beneficios y riesgos de la terapia hormonal de reemplazo. También se analizan las opciones terapeúticas, la adhesión al tratamiento y las actitudes de los profesionales de la salud hacia la terapia de reemplazo

"Un nuevo parámetro para evaluar la luteinización prematura: la relación molecular preovulatoria entre las concentraciones séricas de progesterona y estradiol" / A new parameter to evaluates the premature luteinization: the preovulatory molecular ratio between serum progesterone and estradiol

El objetivo fue evaluar la relación molecular entre los niveles séricos preoperatorios de progesterona (P) y estradiol (E2) y determinar el efecto que tienen en los resultados obtenidos con fertilización in vitro. Se estudiaron 62 parejas tratadas con el procedimiento, fue establecida la tasa molecular entre P y E2 inmediatamente antes de administrar la gonadotropina coriónica humana (hCG). La concentración de P el día de la aplicación de hCG fue de 1.45 ñ 0.06 ng/mL, el valor de la relación P: E2 fue 0.63 ñ 0.03. Se observaron embarazos a partir de tasas moleculares de 0.22, no hubo gestaciones con tasa > 1.02. No presentaron luteinización prematura en relación con las que no tuvieron. En cuanto a la tasa de implantación aunque fue menor en pacientes con luteinización prematura, no hubo diferencia significativa con pacientes que no la presentaron. Se concluye que la relación mediante fertilización in vitro. En este trabajo como en otros reportes, la luteinización prematura no tuvo efecto sobre los resultados reproductivos

Evaluación epidemiológica del diagnóstico y tratamiento del embarazo extrauterino en el Hopital ABC / Epidemiologic evaluation of diagnosis and treatment of ectopic pregnancy at ABC Hospital

El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia, factores de riesgo, manejo y morbilidad del embarazo ectópico (EE) en el Hospital A.B.C. Se estudiaron retrospectivamente los casos de EE de enero de 1992 a mayo de 1995, siendo analizadas las siguientes variables: número de nacimientos y de EE; indagando la edad de las pacientes, sus antecedentes obstétricos, presencia de EE previo, existencia de esterilidad, cirugía previa, edad gestacional al momento del diagnóstico, tipo de tratamiento y complicaciones. Los resultados mostraron que la frecuencia de EE fue de 2.06 por ciento. Hubo correlación positiva entre la aparición de EE y el antecedente de esterilidad, nuliparidad y de cirugía tubaria por EE. Se puede afirmar que, si bien, el EE tiende a diagnosticarse y a tratarse cada vez de manera más precoz, aún la mayoría de los procedimientos quirúrgicos disminuyen la fertilidad de las pacientes

Tumor mesenquimatoso gigante de la vulva con comportamiento clínico atípico / A giant mesenchymal tumor of the vulva showing atypical clinical crolotion. Clinical report

Los tumores del mesénquima de la vulva son poco frecuentes. Por otra parte, el angiomixoma de comportamiento clínico agresivo es una lesión recientemente caracterizada que se presenta principalmente en los tejidos blandos de la pelvis y tiene tendencia a recurrir localmente. Las variedades benignas suelen ser de dimensiones menores y generalmente se confunden con quistes de la glándula de Bartholin. En este trabajo se describe el caso de un tumor mesenquimatoso mixto gigante y benigno de la vulva con características clínicas atípicas

Evolución exitosa del embarazo en una paciente con síndrome pluriglandular de Schmidt tratada con terapia hormonal de reemplazo / Successful evolution of a pregnant patient with Schmidt syndrome treated with hormonal replacement theraphy

El síndrome de Schmidt se caracteriza por la existencia de insuficiencia suprarrenal y tiroiditis linfocítica, sin embargo, puede estar acompañado de otros padecimientos autoinmunes. La enfermedad de Addison generalmente produce esterilidad por anovulación crónica, pero las pacientes tratadas adecuadamente preservan la fertilidad. Existen pocas publicaciones de síndrome de Schmidt y embarazo, en este trabajo se presenta un caso tratado con terapia hormonal de reemplazo y evolución gestacional satisfactoria

Tratamiento laparoscópico conservador del embarazo ectópico bilateral. Informe de dos casos y revisión de la literatura / Conservative laparoscopic treatment of bilateral ectopic pregnancy. Presentation of two cases and literature review

El embarazo ectópico es una entidad clínica frecuente, con una incidencia que varía entre 4.5 a 16.8 por 100 embarazos. La frecuencia del EE se ha triplicado en los últimos años, debido principalmente al incremento de las enfermedades de transmisión sexual, aumento en el número de cirugías tubarias y programas de reproducción asistida. El embarazo ectópico es además la causa más frecuente de muerte materna en el primer trimestre. La presentación del embarazo ectópico tubario bilateral (EETB) es sumamente rara, siendo informado de 1:125 a 1:1580 del total de embarazos extrauterinos. El primer caso de embarazo ectópico tubario bilateral fue informado en 1918 por Bledsoe. En México, molina informa el primer caso en 1993, manejado de manera conservadora por laparoscopia. Se presentan dos casos clínicos con embarazo ectópico bilateral, tratados conservadoramente vía laparoscópica. El primero con antecedente de esteriolidad primaria por anovulación, manejada con hiperestimulación ovárica controlada, con menotropinas, en el cual se realizó salpingostomía lineal en una salpinge y expresión tubaria distal en la otra. En el segundo caso se refiere a un embarazo espontáneo, con el antecedente de múltiples cirugías pélvicas, realizandose en este caso salpingostomía lineal bilateral. En ambos casos se comprobó la presencia de vellosidades coriales por estudio histopatológico. Los casos presentados en un modelo de la naturaleza para evaluar la verdadera utilidad de distintos métodos diagnósticos y terapéuticos de los que se disponen en la actualidad en el manejo del embarazo ectópico

Inducción de un modelo murino de síndrome de ovarios poliquísticos: Valoración laparoscópica histológica y endocrina. Utilidad clínica / Induction of a murine model of the polycystic ovary syndrome: Laparoscopic, histologic and endocrine evaluation. Clinical usefulness

Objetivo: Evaluar el efecto del tratamiento endoscópico del síndrome de ovarios poliquísticos en un modelo murino inducido con estrógeno de depósito: Material y métodos: Grupo 1 (control, n = 15) ratas con inhibición de la actividad gonadotrópica y tres grupos con síndrome de ovarios poliquísticos: grupo 2 (n = 22) evaluadas exclusivamante por laparoscopia; grupo 3 (n = 11) fue efectuada una fulguración en cada ovario durante el procedimientos endoscópico; y grupo 4 (n = 10) con tres fulguraciones en cada ovario. Un mes después de la cirugía, los animales fueron sacrificados y se realizó estudio de los órganos intraabdominales mediante microscopio quirúrgico y evaluación histológica de las gónadas. Resultados: Todos los animales tuvieron síndrome de ovarios poliquísticos. Los del grupo 1 no desarrollaron adherencias; mientras que los del grupo 3 las presentaron en 36.3 por ciento de los casos y hubo atrofía gonadal en 18.1 por ciento. El 66.6 por ciento de las ratas del grupo 3 tuvieron adherencias intraabdominales. Hubo diferencia significativa en el grado de formación de adherencias cuando se compararon los grupos 3 y 4 con el grupo 2. Conclusiones: El uso de estrógeno de depósito es útil para la producción del síndrome de ovarios poliquísticos en animales de experimentación. El procedimiento puede emplearse para estudiar los efectos de la inducción quirúrgica de la ovulación; su utilización en otras condiciones también parece ser promisorio

La eficacia de un programa de inseminación con semen criopreservado como tratamiento del factor masculino / The efficacy of a program of therapeutic donor insemination with cryopreserved semen for untreatable mal infertility

El propósito del presente studio es determinar la eficacia de un programa de inseminación artificial con semen de donador criopereservado, como terapia para el factor masculino irreversiblemente dañado. Veintiseis mujeres se sometieron a 86 ciclos de inseminación. Fue utilizado citrato de clomifeno o menotropinas para la inducción de la ovulación; se administró gonadotropina coriónica humana, 10000 UI, cuando uno o más folículos dominantes tomaron diámetro ò 16 mm; la inseminación intrauterina fue realizada 36 horas después de la aplicación de la gonadotropina coriónica humana. La tasa de embarazo por ciclo fue de 16.6 por ciento, y la tasa acumulada de 58.3 por ciento. Se concluye que la inseminación intrauterina con semen de donador criopreservado es una buena alternativa, en vez de la adopción, para lograr el embarazo en parejas con factor masculino irreversiblemente dañado

A propósito de dos casos de endometriosis de la pared abdominal / With respect of two cases of abdominal endometriosis

La endometriosis de la pared abdominal habitualmente ocurre en las cicatrices de cesáreas previas. Frecuentemente se manifiesta con la existencia de un tumor que origina dolor e inflamación cíclicos. Se informa dos casos de endometriosis de la pared abdominal, con diagnóstico definitivo que fue establecido mediante estudio patológico. Ambas pacientes fueron premenopáusicas, sin antecedentes de endometriosis. En la paciente sometida a laparotomía no se detectó endometriosis pélvica. El tratamineto consistió en la excisión amplia para evitar recurrencias. Se discute además la utilidad del tratamineto farmacológico

Nuevas perspectivas para un problema antiguo. El trabajo de parto pretérmino / New perspectives to an old trouble. The preterm labor

El parto pretérmino ha sido y continúa siendo uno de los mayores problemas en obstetricia. Es la causa más frecuente de mortalidad neonatal y origina una mortalidad elevada en los productos que sobreviven. La presencia de vaginosis bacteriana y otras infecciones genitales se asocia con aumento en el riesgo de parto pretérmino. Las citoquinas liberan prostaglandinas y han implicadas como causa de actividad uterina. Recientemente, se han desarrollado nuevos métodos para detectar el problema; tales como la ultrasonografía transvaginal y las mediciones de fibronectina fetal a nivel cervical. El atosibán, las citoquinas, el trinitrato de glicerilo y otros medicamentos se han propuesto como nuevos tratamiento y están bajo investigación. Estos fármacos permitirán un tratamiento eficaz con pocos efectos colaterales. La administración prenatal de TRH no se recomienda para uso clínico generalizado. Sin embargo, la aplicación prenatal de corticoesteroides a fetos con riesgo de nacer prematuramente; no solamente reduce el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, sino que disminuye de manera importante la mortalidad por hemorragia intraventricular

Supresión farmacológica de la función ovárica y su utilidad clínica / Pharmacological suppression of ovarian function and its clinical use fulness

La hormona liberadora de gonadotropina (GhRH) es indispensable en la reproducción humana. Al modificar la estructura molecular de la hormona original, se han sintetizado análogos con efectos tanto agonistas como antagonistas. Los agonistas tienen una gran afinidad por los receptores y su uso contínuo o prolongado inhibe la liberación de FSH y LH. Por su parte, los antagonistas tienen un mecnaismo de acción completamente diferente, pero inhiben también la liberación de gonadotropinas. En la actualidad, el uso de análogos de Gn RH está indicado en padecimientos dependientes de hormonas y en otras condiciones clínicas